Plano de saúde é obrigado a fornecer os insumos necessários ao tratamento médico em regime de "homecare", decide STJ

Caso concreto: uma paciente tetraplégica, que necessita de aparelhos de respiração mecânica e sonda enteral para se alimentar, recebeu prescrição médica para realizar seu tratamento em regime de internação domiciliar. Acionada para fornecer a dieta enteral, equipe de homecare, a cama e os demais acessórios e insumos necessários, a operadora de plano de saúde recusou-se sob o fundamento de suposta ausência de previsão contratual para a prestação dos serviços, que constituiriam meras liberalidades para pacientes em condições específicas.

Proposta ação judicial de obrigação de fazer, o pedido prestacional foi parcialmente acolhido, restando indeferido o pleito quanto ao fornecimento dos insumos e acessórios (fraldas geriátricas, cama hospitalar com colchão e materiais de uso da enfermagem, etc.). Inconformada, a autora recorreu da decisão alegando que a fornecedora deveria ser condenada a lhe prestar todos os insumos a que teria direito caso submetida à internação hospitalar.

O caso, então, foi levado ao Superior Tribunal de Justiça, que acolheu a tese autoral.

Na saúde suplementar, os Serviços de Atenção Domiciliar - SAD, na modalidade de internação domiciliar podem ser oferecidos pelas operadoras como alternativa à internação hospitalar.

Importante notar que somente o médico assistente do beneficiário poderá determinar se há ou não indicação de internação em qualquer dos referidos regimes, sendo defeso à operadora suspender a hospitalar em razão do simples pedido de internação domiciliar. Assim, caso não concorde em oferecer este serviço, deverá manter o segurado em hospital até que este receba alta.

Quando a seguradora, por sua livre iniciativa ou por previsão contratual, oferece a internação domiciliar substitutiva, o Serviço de Atenção Domiciliar - SAD deverá observar as exigências mínimas previstas na Lei nº 9.656/98 para os planos de segmentação hospitalar, em especial o disposto nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g”, do inciso II do art. 12 da referida Lei.

Acrescenta-se a isso que, segundo a jurisprudência do STJ: "É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (STJ, 4ª Turma. AgInt no AREsp 2.107.542/RJ, j. 03/10/2022).

No caso concreto, a paciente apresentava grave quadro clínico e, conforme determinação médica, era dependente de tratamento especializado. Assim, uma vez atestada, por meio de laudo médico, a necessidade de internação domiciliar em substituição à hospitalar, a operadora restou obrigada a fornecer o serviço de homecare, nos termos do que dispõem os arts. 13 da Resolução Normativa nº 465/2021 e as alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do inciso II do art. 12 da Lei nº 9.656/98.

Desse modo, a cobertura de internação domiciliar substitutiva deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário, vale dizer, dos produtos e serviços a que este faria jus acaso estivesse internado em estabelecimento hospitalar, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde alternativo à internação nosocomial.

Processo: STJ, 3ª Turma. REsp 2.017.759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 14/02/2023 (Informativo 765).