Quando inexistente hospital credenciado no município de residência do segurado, o plano de saúde deverá custear o tratamento em outro estabelecimento local, decide STJ

O Superior Tribunal de Justiça assegurou a uma mulher o direito de receber tratamento em estabelecimento hospitalar local não credenciado à rede assistencial do seu plano de saúde.

A Resolução Normativa ANS nº 259/2011 prevê que, diante da impossibilidade de fornecimento do serviço na rede credenciada, a operadora deverá garantir o atendimento por outro prestador, preferencialmente no âmbito do município de residência do segurado. Em tal hipótese, também deverá custear o transporte do beneficiário (ida e volta), reembolsando-o se, por qualquer motivo, descumprir a garantia de atendimento (art. 9º).

Obs: O plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como por exemplo, em casos de: (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2ª Seção. EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14/10/2020 - Informativo 684).

Processo: STJ, 4ª Turma. REsp 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. para acórdão Min. Marco Buzzi, j. 27/9/2022 (Informativo 765).