STJ condena plano de saúde a fornecer terapia ABA para tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)

Caso concreto: a uma criança diagnosticada com transtorno de espectro de autista (TEA) foi recomendado tratamento pela "terapia ABA" (análise do comportamento aplicada), que abarca psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e musicoterapia. No entanto, a operadora de plano de saúde da qual é beneficiária recusou-lhe a cobertura do referido procedimento em vista de sua suposta ausência no rol obrigatório da ANS.

Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que a referida listagem é, em regra, taxativa (2ª Seção. EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022), o que na prática implicou em deixar milhares de consumidores desassistidos da cobertura de medicamentos, terapias e tratamentos para uma série de moléstias graves.

Felizmente, foi editada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/98) para tornar exemplificativo o rol da ANS: "O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde." (art. 10, §12),

Ainda no ponto, convém observar o disposto no §13: "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

No caso analisado, a Corte Superior entendeu pela procedência do pedido autoral, haja vista que o tratamento indicado estaria previsto pela ANS, esvaziando a discussão quanto à taxatividade do respectivo rol.

"É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:

(i) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol;

(ii) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia;

(iii) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."

Processo: STJ, 3ª Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. em 13/02/2023.